🔳 お客さま(ご契約者様)情報
お名前
フリガナ
電話番号 - -
メールアドレス
🔳 ガスご使用中止先について
郵便番号
ご住所
使用中止の理由
ガス使用中止希望日
使用中止希望時間帯
作業事前連絡
立合い者

当社の作業員が、ガスメータ又は給湯器まで行くことが出来ない場合は、立会いが必要となります。 (オートロックマンションにお住まいの方、ガスメータが屋内にある建物にお住まいの方、給湯器がバルコニーに設置してある方等) 当日、ガス使用中止先でご精算を希望される場合も立会いが必要となります。

※お立会い者に「本人」「立会いなし」以外を選択した方は、次にお名前と電話番号を入力してください

お名前(本人以外)
電話番号(ご連絡先) - -
🔳 ガス料金の精算方法について
ご精算方法
🔳 お客さまのお引越し先

お引越し先のご住所を入力してください。集合住宅名、お部屋番号は必ずご入力ください。
お引越し後、弊社担当者よりお申込み内容について、ご確認させていただく場合もありますので、日中でもご連絡が可能な電話場号を必ずご入力ください。

お引越し先
郵便番号2
ご住所2
電話番号2 - -